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“菁英直播间”是中国骨科菁英会全力打造的一档实时在线互动的骨科圆桌讨论栏目。
位骨科菁英将多维度、全方面探讨骨科知识、热点话题及手术经验等方面内容，引发行业深思并丰富骨科医生见闻。
嘉宾介绍
主持人
韦峰
大家好！医院骨科的韦峰。非常荣幸地邀医院肿瘤科的梁莉主任，医院骨肿瘤科的刘巍医院第一医学中心的许猛教授。
讨论1
韦峰
当肿瘤转移到骨以后，医生该怎么认识疾病的晚期状态，该从哪些方面给病人施以救助？当遇到骨转移瘤病人的时候，如何判断病人的预期寿命，进而判断是否需要实施手术，或者实施什么样的手术治疗？
刘巍峰
临床常用的生存期评估量表为：改良Tokuhashi评分和Tomita评分，Tomita评分更为简单。
许猛
脊柱转移肿瘤上Tomita评分快捷，Tokuhashi评分具有特异性。而针对于四肢转移肿瘤的评估，我们常用修订后的Katagiri评分系统，该评分可以评估病人预期生存时间。
韦峰
我在临床中也有自己的评分标准，如美国M.D.Anderson脊柱转移肿瘤数据库比较好用，方便记忆。
小结
肿瘤评分标准有很多，选择自己习惯且适合的。
讨论2
韦峰
近几年靶向药物的应用等相关方案在肿瘤治疗方面快速发展，病人的生存期有明显的提高，我们如何个性化地评估病人的所处状态？
梁莉
肿瘤治疗进入新时代，综合治疗使肿瘤病人生存期明显延长。新的治疗方式不断出现，靶向治疗可有效延长晚期病人的生存期，免疫治疗也是近期临床研究及治疗的热点。精准诊断是肿瘤精准治疗的前提，首先需明确肿瘤性质，病理诊断是仍然是金标准，同时需要进行精准检测，最后达到精准治疗。
韦峰
精准地治疗重要的条件是要知道肿瘤的病理。在治疗前非常有必要明确肿瘤的来源，这不仅可以判断生存期，还可以协助我们选择手术方式以及术后治疗方案。此外，明白肿瘤的来源，也有助于手术预案的制定。
小结
准确的病理结果可有效的判断生存期。
讨论3
韦峰
在影像学检查方面，各位专家有什么好的建议？骨扫描是否是有效的诊断方式？
刘巍峰
根据其成像原理，骨扫描可以理解为筛查手段，不具备特异性。其具有假阳性，单纯依靠它不能做出诊断。PET/CT诊断更加精确，对首发病人来说，可以寻找出原发病灶，对肿瘤病史的病人可进行评估，如果考虑到全身多处CT扫描筛查以及时间成本的话，PET/CT的治疗费用增加并没有那么高。
许猛
1）鉴别病理性骨折通常需要进行X片，CT，核磁检查筛查，具有特异性。
2）筛查原发病灶和其他转移灶需进行PET-CT检查。
3）一般如有病史，并在短期内出现多发转移灶，需要手术时，可与活检一起进行。
4）如病史较长如超过2年，出现单发病灶则需行活检通过病理明确诊断。
刘巍峰
临床中骨转移瘤病人主要分为两种：1、存在原发肿瘤病史，出现疼痛或骨相关事件；2、无肿瘤病史，出现疼痛或骨折等相关事件。
许猛
临床体征来看，骨折前出现长期疼痛，可考虑病理性骨折，也可通过X线检查，如果骨折片无法正常拼接回原位，那么考虑为病理性骨折，需要进一步进行CT及MRI检查。如果条件允许可以进行PET-CT检查，通过这个顺序可辨别骨折类型。
韦峰
如何在首发的脊柱病人中准确甄别？高龄或幼龄病人，持续夜间疼痛，考虑有骨病损可能，可直接进行MRI检查，如确定脊柱肿瘤时，进一步给予PET-CT检查明确原发病灶。发现后可行精准的病理穿刺，以便内科进行靶向药物治疗。
梁莉
我们首先明确临床诊断，其次要明确基因状态，以决定后续治疗方案。通过这种治疗可以有效提高病人的生存期和生活质量。
韦峰
精准的外科诊治后联合放化疗及内科靶向治疗，是肿瘤的治疗有效方案。
小结
通过查体，放射线，磁共振检查后，可结合PET-CT辨别骨折类型。
讨论4
许猛
可以为我们详细介绍一下脊髓的分离手术吗？
韦峰
脊髓的分离手术不完全以切除肿瘤为目的，手术将硬膜腹侧2mm-1cm距离的肿瘤切除。术后配合放疗控制残余的肿瘤，其手术小，并发症少，恢复快，能迅速开始全身治疗。
小结
分离手术一定要和全身治疗联合应用。
讨论5
韦峰
通过相关病例，我们可以知道，肿瘤的治疗中临床影像病理三结合，不会导致漏诊。（更多病例分享，欢迎收看视频）
小结
临床影像病理结合诊断更加精准。
讨论6
韦峰
临床中往往很难判断骨破坏是否导致骨折，是否需要手术干预，脊柱可通过SINS评分可考虑不同的治疗方案。骨盆或四肢方面是否有相同评分或治疗方案？
刘巍峰
四肢或骨盆上也可以应用骨水泥治疗，但不能单纯依靠骨水泥发热治疗骨肿瘤，还需要结合放化疗及靶向治疗来控制肿瘤。骨盆肿瘤病人需要量身定做，选择不同的治疗方案。骨水泥治疗联合术前栓塞、术中微波灭活也不失为一个有效的方案。
髋臼周围受累的病人依据下图原则进行治疗，也可以取得满意的疗效。
许猛
术中您如何确定病灶刮除的范围？以及处理出血的经验可以一起分享一下吗？
刘巍峰
除IV型病人可进行整块切除外，I-III型病人可以通过术前栓塞，术中微波或射频消融辅助方式，有效控制出血。手术治疗后仍需要内科进行协同治疗。
许猛
韦主任，术后是否存在骨水泥脱落的可能，如何处理？
韦峰
常用骨水泥注入及骨水泥填塞两种方式进行。术中尽可能达到正常组织，随后应该骨水泥填塞，必要时可以加压。在腰椎及下腰椎治疗时，采用钢钉配水泥的固定方式，可形成物理屏障，避免突入椎管，并有利于翻修。
许猛
骨水泥填充是治疗骨转移癌的有效技术，无论在脊柱，骨盆，四肢应用都非常广泛。在四肢骨转移治疗中，我们常使用Mirels评分系统，评估病理骨折的风险。
小结
根据不同部位准确进行评估后，可采用多种方式进行手术治疗。
讨论7
梁莉
我们需请骨科协助，指导稳定性评估，以不影响原发病治疗进程的基础上，使患者快速恢复自理。
许猛
在不影响综合治疗的进程下，尽快使病人恢复，我们还需要重视生存期、再复发的问题，结合以上，在内科协助的前提下，我们采取多种方式对其进行治疗，均取得了较好的效果。
四肢转移肿瘤的手术原则
刘巍峰
综上可以理解为，四肢、骨盆的病人我们采取X-A、CT、MRI及骨扫描PET-CT的顺序进行检查，脊柱根据其特点可先进行MRI检查后评估。
韦峰
我们先使用MRI进行确诊，如需手术，我们可以进一步完善补充相关影像学检查。
小结
在明确临床诊断，进行内科治疗同时，可选择骨科同步进行。
现场QA答疑
许猛
有观众提到了一些问题：如手术紧迫的前提下，是否仍需要术前明确病理？
韦峰
PET-CT，可明确分辨原发的或是转移的肿瘤。如果是转移肿瘤，需手术后转交内科进行治疗；如是孤立性肿物，则需要具体问题具体分析。脊柱病人可先姑息减压，明确病理后再行下一步治疗。
刘巍峰
有观众问：四肢或骨盆的转移肿物什么情况下必须取病理？在对术后内科治疗存在影响意义的时候，病理非常重要。单发的病灶或小范围时，必须以临床影像病理三结合为原则诊治。
许猛
对于首发在骨上，不明确来源的病灶以及原发肿瘤控制较好，突发的单发病灶，可能与再发肿瘤混淆，绝大多数情况要取病理活检。
刘巍峰
内科治疗的不断进步，患者的生存期不断延长，骨科就会遇到更多的需要治疗的转移肿瘤病人。
梁莉
肿瘤治疗当中，新发的肿瘤是否需要再次做病理检查？这就需要具体问题具体分析，如有病理支持，就更加容易发现其耐药基因，有利于肿瘤的内科治疗，延长病人寿命。
课后QA答疑
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