静默雪花空结果，徒然岁月映斑驳
图/文：康晓伟
分享一例门诊病例
女性，22岁，申请单提示月经稀发3年。
CT平扫提示患者体部脂肪增多，弥漫性重度脂肪肝，肝实质密度约5HU（正常约50HU）。右侧肾上腺类圆形结节灶，边界清楚，CT值40HU，瘤内局部见小片低密度区，CT值约0-5HU。
分析思路：
罗列下肾上腺局灶性结节可能的疾病：腺瘤/癌、嗜铬细胞瘤、髓样脂肪瘤、转移瘤、肉芽肿性病变、囊肿
鉴别诊断：右侧肾上腺类圆形结节灶，CT值40HU，边界清楚，瘤内局部见小片低密度区，CT值约0-5HU，不符合常见的富脂性腺瘤（CT值＜10HU）、髓样脂肪瘤（无肉眼可见的脂肪密度）、囊肿。肉芽肿性疾病一般双侧多见，表现为弥漫性不规则增大，多见于结核或组织胞浆菌病，钙化常见，多因坏死表现为中央低密度，慢性期可萎缩，本例不符。肾上腺皮质癌多形态不规则，体积较大，密度不均匀，本例暂不考虑。
那么本例结节内低密度区是实性含脂区（腺瘤）还是液性坏死区（嗜铬细胞瘤？癌？），二者仅靠CT密度值无法区分。进一步建议CT增强还是MRI检查？
追问病史：我们联系到患者本人并仔细询问病史。患者肥胖、面部有暗疮；有高血脂、轻度高血压、月经不调；CT提示重度脂肪肝，病史和体征强烈提示cushing综合征，拟诊断为乏脂性腺瘤。
祭出神器：那么接下来怎么建议呢？一般对于无明显富脂肪密度区的腺瘤来说，10HU＜腺瘤密度CT值＜30HU，磁共振T1W同反相位有助于鉴别，对于CT值＞30HU的腺瘤，建议CT多期增强扫描计算相对/绝对百分廓清率鉴别。另外，对于本例以实性为主、伴局部低密度（CT值为0-10HU）的结节，磁共振T1W同反相位对鉴别低密度区是含脂病变还是液化坏死有明显的优势。
患者肾上腺结节实性层面
（序列从上-下依次为：T2WI、T1WI、T1W同相位、T1W反相位）
肾上腺结节T2WI呈边界清楚的均匀稍高信号，T1W同、反相位信号无明确减低，反而肝脏因为脂肪变性，T1W反相位比T1W同相位信号显著减低。
备注：T1W反相位图，各结构、器官边缘有低信号的描边
肾上腺结节内低信号层面
（序列从上-下依次为：T2WI、T1WI、T1W同相位、T1W反相位）
结节内CT低密度区在T1W反相位图中明显信号减低，提示含脂病变，支持腺瘤诊断！（如果是坏死，信号无变化）
附典型的富脂性肾上腺腺瘤一例
从上—下依次为T2WI、T1W同相位、T1W反相位。左侧肾上腺区结节，CT值约-10-0HU。T1W正反相位扫描：反相位图信号明显减低，表明病变内富含脂（不是脂肪细胞，是脂肪变性），支持腺瘤！
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