北京好治疗荨麻疹医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/导语
年轻外科医师的成长，从来都不轻松！我们期待上台、期待主刀，我们夜读经典，膜拜大神，甘苦其间，我们都一样！
手术是我们的标签，而学习手术最重要是学习解剖。书本解剖和手术之间的距离，越优、越短，越好！而这之间有两座桥梁可大助我们——术中解剖和影像解剖。每个医师都在读这两者，而在这里，我们要把这两部分系统化起来。主题是：精研解剖，优学手术！得各界教导、启发、支持，这是我们的学习体会和总结提炼，和您分享，也期待分享您的真知与灼见！
这不是最终版，是1.0版，是进行时。在此广邀志同道合之士与我们联系，一起携手，把它做得更完满一些！
4.肋脊角
由肋骨和骶棘肌构成，并不见得肯定是12肋，11肋也有可能。因为12肋长度差异较大，短的时候可能完全不会突出于该肌的侧缘，甚至仅比横突略长。这在触诊中并不容易确定，RAUS依据阅片明确确定。而肌肉侧是骶棘肌（竖脊肌）的外侧束——腰髂肋肌。
传统解剖学通常认为它对应于肾蒂，但这这也存在不同的变异，需要阅片确定，个人的观察，更多的是在肾蒂偏尾侧水平。具体到某个手术中，肾蒂的处理有一些细节，你可以在RAUS中判定它的位置和需求。特别是在腹腔镜手术学习曲线初期，寻找肾蒂是有些挑战的，我们需要在术前进行这种定位，反复的和各种解剖标志进行对应。
国内的后腹腔镜手术在12肋下有一个操作孔，并且通常是第一个切开制备后腹腔的切口，因为距离腹膜反折最远，不会损伤。这个切口通常描述为腋后线、12肋下。而在欧美后腹腔镜技术的早期，会在肋脊角位置，再置入一个Trocar。这是不同的暴露策略，因为传统的肾癌根治术的原则之一，就是更快的接近和处理肾蒂。
图45欧美同行的后腹腔镜Trocar布局
下面用一组连续的CT图片，扫描范围从最尾侧的肋尖，向头侧逐层升到肋膈隐窝，请阅读体会并在三维空间内重构体表的解剖标志和腔内各重要解剖结构之间的关系。
图46皮质期，习惯称动脉期，11肋尖刚出现图肋尖出现，注意其与侧体壁肌肉的关系图48左12肋尖出现，粗大的右腰静脉需要怎么处理？图49不同入路时，接近后腹腔的异同图50肋脊角出现图51肋脊角和肾蒂的对应关系图52肋脊角与肾蒂和腰大肌腰方肌的对应关系图肋与骶棘肌越发接近，逐渐到了开放手术切口的暴露上界图54影像不仅有解剖信息，手术所需的病理信息也可读到图55肾动脉分叉处也是个标志，有时非常有意义图56两侧肾蒂解剖和周围病理情况可能都有明显的差异图57腹内各结构也是规划手术时的阅片内容图58体表和腔内的对应图59约11肋和骶棘肌的交角水平图60对应关系是个性化的图61肾上腺手术难易变化较大图62胰尾的水平向高图63规划右肾上腺的手术时，从体表，到和腔静脉、肾上极的关系都要考虑图64中央静脉是重点图65如不考虑腔静脉，开放10肋间切口可满足肿瘤上极的暴露需求图66到上极，思考后腹腔是被谁围起来的图67膈肌是重要结构，值得多一些讨论
作者：程庆（医院）
编辑：王靖
审核：李升
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