近年来，“液体活检”作为一种微创的检测方法，已经成为一种重要的肿瘤检测手段。对于许多的血液肿瘤，患者的外周血中存在恶性肿瘤细胞，因此，可以通过检测外周血中的微小残留病灶（MinimalResidualDisease，MRD）对疾病进行评估。在弥漫性大B细胞淋巴瘤（DiffusedLargeBCellLymphoma，DLBCL)等一些不累及外周血的淋巴瘤中，无法检测循环肿瘤细胞，此时循环肿瘤DNA（CirculatingTumorDNA，ctDNA）检测成为了一种值得应用的工具。
ctDNA检测在DLBCL临床诊疗中具有重要的意义，例如基因突变分型，治疗过程中动态监测，以及预后评估等。本文将通过4个研究，向大家阐述ctDNA在DLBCL治疗中的应用。
1治疗前评估-治疗前风险预测
在一项年发表在JCO上的研究中（下文简称“研究1”），研究者评估了来自6个研究中心的名DLBCL患者的ctDNA水平。治疗前（包括一线[1L]治疗及后线治疗），研究者在98%的患者中检出ctDNA（图1A），且在1L治疗组中，ctDNA水平与IPI（InternationalPrognosticIndex，国际预后指数）评分及TMTV（totalmetabolictumorvolume，肿瘤代谢体积）显著相关（图1B、1C）。
图1治疗前ctDNA水平与IPI、TMTV的关系
无独有偶，今年EHA上的另一项40位患者入组的研究中（下文简称“研究2”），得到了相似的结论：治疗前，ctDNA水平与IPI、年龄和LDH（lactatedehydrogenase，乳酸脱氢酶）等临床指标具有相关性（图2）。这些结果都提示ctDNA可以成为一个预后指标，并且是一个可定量的肿瘤负荷参考指标。
图2治疗前ctDNA评估与IPI、年龄、LDH的关系
2“分子应答”评估-治疗中动态监测
年发表在TheLancetOncology的一项研究（下文简称“研究3”），分析了名DLBCL患者的ctDNA水平并对患者进行了11年的随访。研究者对名患者在两个治疗（EPOCH-R）周期结束时进行ctDNA的检测，结果显示，ctDNA阴性患者的结局优于阳性患者（图3，5年OS：65.4%vs83.0%；5年TTP：41.7%vs80.2%）。
图3中期ctDNA评估与治疗结局（左-TTP；右-OS）
在“研究1”中，研究者试图确定DLBCL“分子应答”的阈值，早在第一个治疗（R-CHOP）周期结束后（Cycle2Day1，C2D1）就检测了患者ctDNA水平，并对ctDNA的动态变化进行了分析。
研究者发现，第一个治疗周期结束后，与治疗前相比ctDNA下降超过2loghGE/mL的患者，EFS更优，所以将ctDNA下降2loghGE/mL作为早期应答的阈值，称为“EMR”（earlymolecularresponse，早期分子应答）。同样地，两个周期后（Cycle3Day1，C3D1）ctDNA下降超过2.5loghGE/mL的患者，EFS表现较好，所以将ctDNA下降2.5loghGE/mL称为“MMR”（majormolecularresponse，主要分子应答）（图4）。
图4分子应答与EFS（左-EMR；右-MMR）
在“研究2”中，研究者参照“研究1”的分子应答阈值，将“高风险”人群阈值定为：从C1D1到C2D1，ctDNA变化值＜2(Log10)fold，以及从C1D1到C3D1，ctDNA变化值＜2.5(Log10)fold。文中表示，“高风险”模型，对患者PFS具有很好的预测作用。（图5：左图，C2D1的ctDNA可预见PFS预后趋势；右图：C2D1和C3D1ctDNA转阴的患者无PFS事件发生）
图5分子应答与PFS
ctDNA检测凭借着“取样便捷”的优势，可以实现DLBCL患者治疗过程中的动态监测。治疗前ctDNA水平，以及治疗早期的“分子应答”水平，有望作为DLBCL独立的预后因素，成为临床应用中的风险分层指标。
3复发风险评估-治疗后复发风险预测
尽管DLBCL的治疗是以治愈为目的，但仍有相当一部分患者，会在1L治疗缓解后复发。因此，频繁的临床指标检查及影像学评估已经应用于DLBCL治疗过程中。基于ctDNA的MRD检测，已经被越来越多的研究者应用于DLBCL复发风险的评估。
在一些研究中，患者首次治疗缓解后，ctDNA可作为一个独立复发风险预测指标，且先于临床表现3-6个月被检出。年一项对淋巴瘤ctDNA检测方法比较分析的研究中（研究4），研究者用一种较高灵敏度的ctDNA检测方法（CAPP-Seq，CancerPersonalizedProfilingbydeepSequencing），可以先于临床表现6个月检测出ctDNA，从而预测复发风险。（图6：上图，复发前可检测到ctDNA患者数随时间变化累积。下图，患者[n=11]不同阶段的疾病进程数据。除了患者DLBCL和DLBCL外，其他患者均通过影像学检查证实了临床复发。）
图6ctDNA检测对患者复发预测的时间发展
从以上内容中，我们不难看出，ctDNA检测对于DLBCL具有独立的预后意义，尤其是对于患者的风险分层与评估。在治疗方案不断发展的今天，研究者们需要做更多的探索和证据积累，尽快将对患者有利的、更加便捷的评估方法应用于临床实践。
参考文献：
1.KurtzDM,SchererF,JinMC,etal.CirculatingtumorDNAmeasurementsasearlyout
