导读
上期回顾
盘点：肝脏恶性肿瘤的现代疗法（上）
临床必备
本文继续总结目前可用于治疗肝脏恶性肿瘤的方法，重点是手术和消融治疗，以及它们如何与其他疗法（如现代抗癌药物或放疗）保持一致。此外，本文对未来肝脏恶性肿瘤的治疗前景进行了探讨，包括基于分子肿瘤亚型的个性化方法、对靶向药物的反应、新型生物标志物以及适用于特定肿瘤的精准手术。
肝移植
由于完全手术切除仍然是肝脏恶性肿瘤的最佳治疗方法，自20世纪80年代初以来，全肝切除术后行肝移植已成为肝移植的首要指征之一。但肿瘤复发仍在阻碍着许多恶性肿瘤患者接受肝移植。
因此，关于肿瘤特征的严格选择标准——无肝外转移、随时避免肿瘤操作和尽量减少免疫抑制——是肝移植肿瘤学这一新领域取得成功的关键因素。表1总结了适合肝移植的最常见恶性肿瘤的标准和综合方法。
表1肝脏恶性肿瘤肝移植的选择标准和预后
注：除神经内分泌肿瘤外，适用于所有无肝外疾病的肿瘤适应症。αFP，甲胎蛋白；TACE，经动脉化疗栓塞；SIRT，选择性内部放射治疗；5-FU，5-氟尿嘧啶；IRE，不可逆电穿孔；CEA，癌胚抗原；UCSF，加州大学旧金山分校。
放射治疗
立体定向放射治疗
立体定向放射治疗（SBRT）可在门诊无创进行，需要治疗1~10次。几项治疗结直肠癌肝转移（CRLM）的前瞻性I/II期和II期研究显示出令人鼓舞的结果，但SBRT尚未经过随机III期试验的评估。
大多数接受SBRT的患者不适合肝脏手术或其肿瘤在技术上不可切除。一项纳入18项研究和例接受SBRT治疗的CRLM患者的系统评价显示，患者的总体1年局部肿瘤控制率（定义为无局部转移进展）约为67%，强调足够高的辐射剂量（至少Gy的生物有效剂量）是实现局部肿瘤控制超过80%~90%的先决条件。
年，SBRT被纳入治疗肝细胞癌（HCC）的国际指南中，并作为局部失败风险较高的肿瘤（如靠近大血管和胆道结构的肿瘤）局部消融方式的替代方案。对于肝功能良好的肝硬化患者，SBRT的1年局部肿瘤控制率约为90%，*性发生率较低。血管肿瘤血栓形成的患者结局较差，尽管SBRT可能在该高风险人群中仍然有用。据报告，晚期HCC患者也是SBRT的候选适应人群。与索拉非尼单药全身治疗相比，SBRT单药或联合TACE可改善患者的总生存期。此外，SBRT已成功用作等待肝移植的HCC患者的桥接治疗，其总生存期与TACE或射频消融相似。
SBRT治疗胆道癌的疗效评估是基于肝内和肝外疾病的混合队列研究，并且主要基于回顾性研究，其中SBRT用于患有局部疾病并以姑息治疗为目的的患者。一项系统评价显示，SBRT的1年局部控制率为83%，2年总生存率为36%。因此，在一线化疗后，局部胆道癌患者可以考虑SBRT。
选择性内部放射治疗
对于CRLM患者，选择性内部放射治疗（SIRT）后很少达到完全缓解，但许多患者表现出病情稳定。与较低的治疗前肿瘤体积相比，较高的治疗前肿瘤体积（最大的两个肝脏病变的CT尺寸总和≥10cm）已被证明是SIRT后总生存期较差的独立预测因素。
SIRT在神经内分泌肿瘤肝转移的治疗中起着越来越重要的作用。一项纳入例患者的多中心研究显示，大多数患者达到病情稳定（完全缓解2%，部分缓解14%，病情稳定75%，疾病进展9%），1级和3级肿瘤的总生存期分别为3.7年和0.7年。但目前仍缺乏前瞻性数据。
化疗和个体化疗法
可切除肿瘤的围手术期治疗
对于可切除的肝脏肿瘤，围手术期全身治疗的主要目的是针对隐匿性微转移疾病，以降低肝内和肝外肿瘤复发的风险。年欧洲肿瘤内科学会关于转移性结直肠癌（mCRC）患者管理指南建议，根据技术和肿瘤学标准（包括转移灶数量、无病间隔和肝外疾病的存在）进行预后分层。在可行的情况下，对于具有良好预后特征的患者，首选肝转移瘤的前期切除术。在进行前期手术后，应向既往未接受过辅助治疗的患者提供辅助化疗。可切除CRLM和预后不良特征的患者，包括同时发生肝转移、转移灶数量较多或直径较大以及疑似或有肝外疾病的证据，应考虑进行围手术期化疗。
本文作者提倡围手术期化疗的个体化。作者认为，对于具有可切除疾病和高风险特征的患者，包括双叶肝内疾病、肝外疾病、不利分子特征和辅助化疗后早期肿瘤进展，应提供更积极的围手术期治疗方案，包括单克隆抗体，以避免全身性治疗不足。
不可切除肿瘤的转换治疗
越来越多的最初不可切除的CRLM患者亚组的肿瘤可以通过全身治疗转化为可切除性。此外，回顾性分析指出，与未切除的患者相比，接受二次切除的CRLM患者的总生存期增加。转换治疗应根据患者标准、肿瘤的分子特征和治疗目标进行个体化治疗。
局部转换治疗
在全身化疗的基础上联合肝动脉持续灌注氟尿苷对特定的不可切除的CRLM和ICC病例具有良好的肿瘤控制作用。此外，不可切除的肝内胆管癌（ICC）和HCC可以通过SIRT降低分期，但由于缺乏随机对照试验的数据，不能将此视为标准治疗。
创新的预后评分和新兴生物学标志物
CRLM的新型、更复杂的生物标志物正在出现。例如，多基因分类器被证明可以预测CRLM切除后的复发风险和总生存期。另一项研究未能确定CRC共识分子亚型与CRLM切除后患者预后之间的相关性，并继续提出了一种新的基于基因表达的生物标志物，提示“可治愈的寡转移性状态”，有待进一步的前瞻性验证。
关于原发性肝脏肿瘤和转移灶中肿瘤免疫微环境的研究正在兴起，这些研究提示使用免疫细胞浸润作为反应和复发预测的生物标志物。最后，在血浆游离DNA中检测肿瘤来源的DNA片段似乎可高度预测CRLM切除术后的早期疾病复发，并可能在未来指导个性化围手术期治疗。
总结
对于无法切除肝肿瘤的患者，肝移植和移植肿瘤学正在发展为挽救生命的治疗选择。
SBRT是一种非侵入性治疗方式，可在具有挑战性的情况下实现局部肿瘤控制，例如当肿瘤大小3cm且位置靠近大血管和胆道系统时。
全身治疗用于将不可切除的肿瘤转化为可切除的肿瘤，靶向微转移性疾病，并为分期手术提供疾病控制。
文献索引：PetrowskyH,FritschR,GuckenbergerM,etal.Moderntherapeuticapproachesforthetreatmentofmalignantlivertumours.NatRevGastroenterolHepatol.Jul17.Doi:10./s---8.
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