肾上腺脑白质营养不良2例
肾上腺脑白质营养不良2例
肾上腺脑白质营养不良2例
脑与神经疾病杂志 2000年第1期第8卷 论著及经验交流
作者：许家和 桑磊 牟善兰
单位：许家和（山东省日照市医院儿科 276800）；桑磊（山东省日照市医院儿科 276800）；牟善兰（山东省日照市医院儿科 276800）
肾上腺脑白质营养不良(Adrenoleukodystrophy ALD) 是罕见的X连锁隐性遗传脂质代谢病， 预后不良。 自从MRI技术在小儿神经病应用以来， 并结合临床及实验室检查， 本病较前容易诊断。 笔者特报告2例， 并进行讨论。
1、 病例摘要
例一、 男， 5岁， 因反复惊厥1年入院。 患儿于2岁开始面部外生殖器皮肤颜色逐渐 加 深， 2岁半时又开始智力逐渐落后， 且已形成的智力开始倒退， 言语断续而含糊， 行 走困难 ， 1年来， 又有惊厥， 以四肢抽动为主， 不呕吐， 不伴发热。 查体： 神志清， 反 应 迟钝， 站立不稳， 不能行走。 全身皮肤颜色呈褐色， 无皮疹， 面部对称， 四肢肌张力 高， 膝反射增强， 双侧巴氏征(+)。 血糖5.4mmol/L， 脑脊液正常， 血清钠128mmol/L。 脑电图为广泛θ波。 MRI示双侧脑室周围， 尤以后角周围枕、 顶叶白质区呈对称性蝶翼 状长T1长T2信号， 在右侧脑室三角部外侧缘有二个直径5mm的钙化灶。 其舅父在二 岁时仍不认人， 不会讲话。 且伴抽风， 四岁时死亡。
例二， 男16个月， 因生后1岁开始反复抽风， 至今不认人， 不能站立， 不会说话就诊 。 抽风以上肢抽动为著。 本次是因全身抽动持续6小时入院。 查体： 发育差、 面无表情 ， 对言语不能做任何应答性反应。 前卤门平坦， 面部对称， 颈软， 肝脾未触及。 全身 肌张力亢进， 不能站立， 四肢有阵发性抽动， 膝反射增强， 巴氏征(+)。 脑CT示双侧颞 叶白质密度减低。 MRI示双侧脑室周围颞叶、 枕叶及脑干白质区T2加权图象成高信号 。 脑脊液检查无异常， 入院后7天， 终因呼吸衰竭而死亡。 其兄于4岁开始智力落后， 皮 肤逐渐变黑， 5岁时开始抽风， 现已7岁， 仍不能行走， 语言不清， 连1+1是多少也 不能计算。
讨 论
ALD是X连锁性隐性遗传性疾病， 半数有家族史。 它是由于细胞内过氧化酶体内氧 化过程的先天性缺陷而引起的极长链脂肪酸(Very-long-chain fatty acids VLCFA)在组 织内堆集， 主要是累及脑白质和肾上腺。 造成脑白质广泛的神经髓鞘形成不良及肾上腺皮 质萎缩和发育不良。 近年来由于医学分子生物学的进展， 已查明其致病基因位于染色体Xq 28。
ALD多起始于3～14岁，以5～6岁为常见，也可以早至婴儿期或迟至成人期开始发病。 小 儿以脑型为多见。 临床表现多种多样，主要是神经系统受损及肾上腺皮质功能减退的表现 。 如进行性智力减退，行为异常，听力下降，构音及吞咽困难，肌力增高，步态不稳 ，反复抽风。 大孩子有记忆力下降， 查体多有锥体束征阳性，而肾上腺皮质功能减退的 表现是色素沉着及失盐。 本文例一即有色素沉着，且两例发病年龄较文献报告的早。 ALD 的实验检查有肾上腺皮质功能减退，如血皮质醇、尿17～羟、17～酮的减低以及血中VLCFA 增高。
本病MRI改变主要为两侧脑室后角周围、 顶、 枕叶白质区呈对称性蝶翼状长T1及T 2信号， 胼胝体压部受累， 使左右两侧病变连成一片， 病变向前累及双侧内囊后部及颞部 ， 向下可累及脑干， 在T2加强图象， 脑白质增高信号区以枕、 顶、 颞交点处明显 ， 而额叶多不受影响［1］。 本文例二即由于脑广泛受累尤其是脑干受累而造成了中枢 性呼吸衰竭。
最近观察， 从病变周缘到中央， 大体可分为三个区域， 即周缘区、 中间区、 中央区 。 周缘区无炎症反应， 仅显示髓鞘破坏； 中间区轴索脱失， 脱髓鞘明显； 中央区系神 经胶质细胞增生。 MRI所示的异常对比增强在周缘区与中间区之间， 提示病变处于活动期 有血脑屏障破坏， 即用Gd-DTPA静脉增强后病变边缘强化， 反映病变活动期， 局部有炎 症， 血脑屏障破坏； 晚期病灶呈长T1长T2信号而不强化。
本病极易误诊， 如同时有肾上腺皮质及神经受累， 即可作出临床诊断。 如仅有一种表现者， 诊断颇难， 应进行肾上腺皮质功能检查， 血中VLCFA的测定对诊断帮助极大。 未检测VLCFA的患儿， 对其MRI影像学资料需仔细进行分析， 并随访观察， 且应注意与其它脱髓鞘病如： 异染性脑白质营养不良， Pelizaeus-Merzbacher病， 多发性硬化等疾病鉴别。 ALD的病变是由后向前发展， 即逐一累及枕、 顶、 颞、 额叶， 另一个特征性表现是部分ALD可显示华勒氏变性(Wallerian degeneration)发生在脊髓皮质束。 为了充分显示ALD的特点， 可同时作CT扫描， 多数ALD在侧脑室三角周围脑白质可见钙化。 家系调查对诊断有一定帮助。 从优生角度看， 如病儿母亲再次妊娠， 应在孕4～5月时进行产前诊断， 主要检测胎儿性别及羊水细胞的VLCFA， 如系男婴应及时引产。
肾上腺脑白质营养不良， 预后极差， 大多在发病1～4年内死亡。 目前国外治疗措施为① 骨髓移植(对极早期脑型患儿)， 国外报道50%有稳定病情作用。 ②调整免疫反应(针对脑型患儿)， 激素、 干扰素、 免疫球蛋白等均在试用中。 ③饮食治疗， 油酸饮食， 即三油酸甘油脂和三芥酸甘油脂的4：1混合物以及限制VLCFA摄入， 可以降低血浆VLCFA水平， 但不能阻止或逆转神经异常， 目前正在对无症状ALD患儿进行观察。 国外也有试用深海鱼油( DHA)治疗，其疗效如何及怎样进行科学质控， 尚待进一步探讨。
( 收稿)
